Nuevas tecnologías de la reproducción

.- NUEVAS TECNOLOGIAS DE REPRODUCCION

 

     Este tipo de tecnologías reproductivas está formado por aquellas tecnologías que ayudan a las personas estériles a tener descendencia. Entre ellas se encuentran:

 

 

ESTIMULACION OVARICA

 

     Este método se utiliza en casos en los que las mujeres tienen algún problema para ovular. Se les administra una serie de drogas que estimulan los folículos para producir óvulos. Las utilizadas más ampliamente con este propósito son el citrato de clomífeno y gonadotropinas. La estimulación ovárica se utiliza tambien en la fecundación in vitro para lograr una superovulación.

 

 

INSEMINACION ARTIFICIAL (IA)

 

     Esta técnica consiste en llevar el semen del marido o varón de la pareja o de un donante, obtenido previamente por masturbación - como muestra fresca o previamente congelada -, a la vagina o al útero de la mujer receptora.

         Se procede de la siguiente forma:

 

     - Se realizan las adecuadas exploraciones a la mujer para saber si es estéril y por qué causa.

 

     - Se monitoriza la ovulación, con la finalidad de establecer el momento óptimo en que deba procederse a la inseminación para que el óvulo o los óvulos puedan encontrarse con los espermatozoides en el interior de la mujer.

 

     - Se procede a la recogida del semen del varón de la pareja, que lo obtiene por masturbación. En algunos casos, el semen del varón de la pareja no es adecuado para garantizar que se produzca la fecundación del óvulo, y debe procederse en el laboratorio a su preparación y "capacitación", seleccionando los espermatozoides; para ello se eliminan los fluidos, como el plasma seminal, o los factores que puedan ser origen de su incapacidad o rechazo por parte de la mujer, y tambien se filtra el semen con determinadas sustancias como el percol o la albúmina, a fin de que la muestra filtrada contenga sólo los espermatozoides más vitales y penetrantes, o sea, los de mayor movilidad lineal y por eso los más fecundantes. En el caso de que se utilice semen de donante, éste procederá generalmente de los bancos de gametos y habrá de reunir similitudes fenotípicas con el varón de la pareja receptora.

 

     - Se prepara el semen en el laboratorio para proceder a la inseminación.

 

     - La inseminación propiamente dicha consiste en depositar el semen, fresco o descongelado, en el canal endocervical o en una cazoleta que se adapta a la parte vaginal del cuello del útero, donde permanecerá unas seis horas, para ser retirada posteriormente por la mujer.

 

      En el caso de que se haya hecho una capacitación del semen del varón de una pareja, el material así preparado se coloca por medio de un catéter en el interior de la cavidad uterina. Todas las maniobras de la inseminación se realizan en un servicio sanitario adecuado, y no precisan anestesia, ni originan inconvenientes especiales a la mujer.

 

 

FECUNDACION IN VITRO Y TRANSFERENCIA DE EMBRION (FIVYTE)

 

     De entre las nuevas tecnologías de reproducción, la fecundación in vitro (FIV) ocupa un lugar destacado. Desde el nacimiento en 1978 en Gran Bretaña de Louise Brown, la primera niña nacida por este método, el número de clínicas abiertas, de inversiones económicas efectuadas y de publicidad que ha recibido esta tecnología ha ido incrementándose, a la vez que aumenta tambien el número de mujeres a las que se aplica. Así, aunque esta tecnología se desarrolló con el objeto de solucionar los problemas de esterilidad de mujeres con las trompas de Falopio bloqueadas, hoy se está utilizando en mujeres que tienen aparatos reproductivos totalmente normales, pero cuyos compañeros tienen problemas de infertilidad.

 

     ¿Cuándo está indicada?

 

     a) Cuando hay obstrucción en las trompas de Falopio de la mujer.

 

     b) Cuando hay esterilidad en la pareja sin causa reconocida.

 

     c) En la esterilidad o infertilidad masculina.

 

     d) En las alteraciones de la mucosa uterina.

 

     e) En los casos de esterilidad inmunológica.

 

     f) Cuando existe fallo ovárico primario, o sea, cuando los ovarios no funcionan.

   

 

     Fases de la técnica

 

     La fecundación "in vitro" (FIV), a diferencia de la fecundación "in vivo", es la que puede lograrse en el laboratorio y en las condiciones adecuadas cuando se ponen en contacto un/os óvulo/s con espermatozoides, uno de los cuales lo/s fertiliza. Al microscopio puede seguirse el proceso y el desarrollo posterior del embrión/es originado/s.

 

     Una vez conseguida la fecundación "in vitro", y en el momento ulterior considerado óptimo, se procede al traslado o "transferencia de los embriones" (TE) al interior del útero de la mujer.

 

     Ambas maniobras constituyen la FIVYTE, cuyos pasos son los siguientes:

 

     1) Estimulación ovárica.

 

     Las posibilidades de un embarazo cuando se utiliza la FIV se incrementan si se implantan un mayor número de embriones en el útero materno. Para ello se necesita obtener un número mayor de óvulos. Dado que en el ciclo menstrual natural se produce un único óvulo, es necesario utilizar tratamientos hormonales que estimulen el desarrollo de múltiples óvulos. Con la estimulación ovárica pueden conseguirse entre quince y cuarenta óvulos por ciclo. Las drogas que normalmente se emplean para obtener una superovulación son clomífenos y gonadotropinas, que se utilizan normalmente combinadas para aumentar las posibilidades de éxito. El control del crecimiento del folículo a través de ultrasonido y de los niveles de estrógenos mediante muestras de sangre se utiliza tambien para determinar el momento de la ovulación.

 

     2) Extracción de óvulos (ovocitos) de la mujer.

 

     Cuando se ha conseguido iniciar el proceso de ovulación hay que recoger inmediatamente los óvulos para que puedan ser fecundados en el laboratorio. La recogida de óvulos contempla:

 

     - Hospitalización de la mujer al día del ciclo menstrual (en los ciclos largos más tarde).

 

     - Dosificación diaria de estradio 17B y realización de ecografía con ultrasonido, para diagnosticar exactamente el día en que tiene lugar la ovulación. Dosificación de la hormona luteotropa (LH).

 

     Existen dos métodos que permiten la extracción de óvulos: la laparoscopia y la recuperación del óvulo dirigida por ultrasonidos a través de la vagina o de la vejiga.

 

     La laparoscopia es el método utilizado más ampliamente. Se somete a la mujer a anestesia general y se introduce a través de su abdomen un gas y un finísimo telescopio de fibra óptica y luz fría que permite visualizar el interior del abdomen. A continuación se efectúa otro corte por el que se inserta una fina aguja que se guía hasta alcanzar la superficie del ovario. Una vez allí se produce una punción en el folículo y se succiona su contenido.

 

     El segundo método, más nuevo y menos utilizado hasta el momento, emplea ultrasonidos y requiere sólo anestesia local. La aguja se introduce a través de la vejiga o la vagina y es guiada, gracias a la visualización del folículo por medio de las ondas sonoras, hasta el ovario.

 

     3) Contacto de los gametos y fecundación "in vitro".

 

     Una vez obtenido el fluido folicular es examinado rápidamente para saber si hay algún óvulo maduro. Si los hay se colocan en un medio nutritivo dentro de una probeta hasta que maduren completamente. Pocas horas después de la extracción de los óvulos, se pide al varón una muestra de semen que posteriormente se centrifuga para separarlo del líquido seminal. Tambien puede utilizarse semen previamente congelado. La concentración de espermatozoides móviles necesaria es de medio millón por mililitro. En determinados casos debe procederse a la selección y "capacitación" de los espermatozoides útiles del semen (p.ej. en la oligospermia).

 

     A continuación se seleccionan los espermatozoides vivos, se juntan con los óvulos obtenidos y se dejan durante unas veinticuatro horas.

 

     Se une cada uno de los óvulos con los espermatozoides (entre 50 y 150.000) seleccionados y se mantienen juntos durante 16-18 horas en una placa de vidrio.

 

     Se comprueba la iniciación de la fecundación "in vitro" - generalmente ocurre en el 55-60% de los óvulos de los programas FIV -, con formación de uno o varios cigotos. Si ocurre así, comienzan su división celular.

 

     Los óvulos fecundados se mantienen en el medio de cultivo y en un incubador durante 12-24 horas, tiempo en el que aproximadamente un 80% van dividiéndose en células o blastómeros.

 

     Si se ha obtenido un elevado número de embriones se procede a la crioconservación de algunos de ellos, congelándolos a temperaturas extremadamente bajas, pudiendo volver a utilizarse en caso de que no se produzca el embarazo.

 

     4) Transferencia de embriones (TE).

 

     En la fase de división celular, con 4, 8 ó 16 células, se transfieren entre 2 y 4 embriones al útero de la mujer por vía transcervical (a través del cuello del útero) y por medio de un fino catéter especial, maniobra que debe realizarse en el quirófano. Se recomienda la transferencia de los embriones entre las 24-48 horas después de la fecundación y cuando se han dividido en 2-4 células, pues parece que su contacto precoz con la mucosa uterina reduce el porcentaje de abortos debidos a esta técnica.

 

     Se revisa el catéter ya retirado para comprobar que no se han arrastrado los embriones. Terminada la FIVYTE, la mujer permanece en reposo y en decúbito de varias horas a un día, volviendo posteriormente a su domicilio. En esta fase suelen administrarse más hormonas para ayudar a la implantación del embrión.

 

 

     Factores que contribuyen al éxito de la FIVYTE.

 

     - El buen estado de la pelvis femenina.

 

     - La recogida de ovocitos maduros al realizar la aspiración folicular.

 

     - Que el aspirado folicular no esté mezclado con sangre de la rotura folicular o de la pared abdominal.

 

     - Que la técnica se realice correctamente, y en especial que la temperatura de la caja isotérmica se mantenga a 36-37 grados.

 

     - La identificación de la mujer y su marido o compañero con el equipo de la FIVYTE.

 

     - Que se actúe con perfecta sincronía en todos los momentos, tanto de la ovulación como de la maduración de la mucosa uterina, etc.

 

 

TRANSFERENCIA INTRATUBARICA DE GAMETOS (TIG)

 

 Esta nueva técnica se ha ido desarrollando como consecuencia de los conocimientos adquiridos con la FIVYTE. Consiste en poner los óvulos en contacto con los espermatozoides en el interior de la trompa de Falopio, en el mismo acto quirúrgico de obtención de los óvulos por punción y aspiración del folículo elegido para ello.

 

     Los tiempos de actuación son los siguientes:

 

     - Obtención del semen o utilización del semen de donante. Generalmente esta técnica se realiza cuando fracasa la IAC, por lo que se procede a la "capacitación del semen" del cónyuge o varón de la pareja, con la finalidad de poder disponer de los espermatozoides más adecuados para la transferencia.

 

     - Se hace un seguimiento monitorizado y protocolizado de los ovarios previamente estimulados en su función.

 

     - Se practica a la mujer una laparoscopia o una minilaparatomía - pequeña apertura quirúrgica en la pared abdominal anterior -, en el momento oportuno, para poder aspirar los óvulos maduros.

 

     - Los óvulos y el semen capacitado se colocan juntos en el interior de la ampolla de la trompa de Falopio.

 

     Esta tecnología parece tener más índices de éxito que la FIVYTE, ya que evita la fecundación fuera del cuerpo de la mujer, así como la transferencia de los embriones, fase en que la FIVYTE tiene altos índices de fracaso.

 

 

DONACION DE OVOCITOS Y MICROINYECCION ESPERMATICA

 

     Son dos técnicas indicadas para cuando hay defectos importantes en los dos miembros de la pareja.

 

     La donación de ovocitos se realiza cuando se trata de una mujer sin óvulos y por tanto recibe óvulos fecundados de otra mujer.

 

     La microinyección espermática se liga a la esterilidad masculina por déficit o número reducido de espermatozoides. Consiste en la introducción micromanipulada de un espermatozoide en un óvulo.

 

     Las técnicas actuales de FIV no son adecuadas para el tratamiento de la infecundidad masculina seria, cuando la motilidad del espermatozoide es muy pobre o cuando existen problemas de combinados de concentración, motilidad y morfología de los espermatozoides. Una solución alternativa podría ser la inyección mecánica de núcleos o de cabezas de espermatozoides en el interior del oocito, o bien la utilización de métodos químicos o físicos para fusionar las membranas del huevo y el espermatozoide. Esto puede permitir la fecundación y desarrollo del embrión utilizando un solo espermatozoide. El desarrollo de tales técnicas es difícil, y se basan en la idea e que los espermatozoides procedentes de una muestra de semen anormal, son genéticamente normales.

 

     Puesto que la infecundidad masculina es frecuente, los métodos actuales de tratamiento son inadecuados, y como las alternativas para los hombres que padecen infecundidad grave

son la inseminación artificial a partir de donante y la adopción, la investigación de técnicas complejas de fusión de oocito y espermatozoide puede ser interesante.

 

 

MADRES SUSTITUTAS. TECNICAS E INDICACIONES.

 

     Se denomina "sustituto" a aquella persona o cosa que toma el puesto de otro. En este caso, una mujer acepta bajo contrato gestar un bebé para otra pareja. Para que la sustitución tenga éxito es necesario que la legislación reconozca los contratos de sustitución, y tambien la existencia de un Censo de Sustitución, análogo al que controla las adopciones. La posibilidad y el éxito de la sustitución dependen de un cierto número de factores:

 

     a) el reconocimiento de los contratos entre sustituta y pacientes y el grado de imposición de éstos;

 

     b) las tarifas;

 

     c) la necesidad de selección de una sustituta adecuada (que debe ser motivada por el altruismo, haber completado su propia familia y si fuera posible ser amiga o pariente de la pareja receptora);

 

     d) la necesidad de asesoramiento a sustituta y pareja;

 

     e) la conveniencia de sustitución completa en lugar de parcial, empleando los gametos de los padres.

 

     Existen diversas variaciones en las técnicas de sustitución dependiendo de las causas de infertilidad de la pareja que contrata a la mujer:

 

     - Si la esterilidad es debida a la inexistencia de óvulos, lo normal es que se insemine a la mujer contratada con semen del varón.

 

     - Si el problema es debido a la imposibilidad de gestar un bebé en el propio cuerpo, por carencia de útero por ejemplo, (procedimiento popularmente denominado "alquiler de útero"), pero la mujer tiene óvulos que pueden ser fecundados, entonces se recurre a la fecundación in vitro con los gametos de la pareja que desea tener el bebé y se implanta el embrión en la mujer contratada. Se transfiere el embrión cuando los ciclos menstruales de la sustituta y la paciente coinciden, o bien se descongelan los embriones en el momento apropiado del ciclo menstrual de la sustituta.

 

     - La sustitución parcial hace referencia al embarazo que tiene lugar después de un coito natural o de inseminación artificial por donante. Se cree que esto es menos satisfactorio puesto que la sustituta contribuye con su oocito y como consecuencia puede sentir un mayor afecto o derechos sobre el bebé.

 

     La sustitución puede estar indicada en pacientes histerectomizadas o con útero anómalo, o que han sufrido repetidamente abortos, partos prematuros, o partos de niños muertos; tambien cuando existe contraindicación médica para el embarazo o el parto, contraindicaciones sociales como una carrera profesional o sentimiento de repulsa hacia los efectos del embarazo en la mente o en el cuerpo.

 

     Las razones en contra de la sustitución son:

 

     - Su actual impopularidad, ya que la mayoría rechaza el procedimiento (41%, en contra del 32% de la población que lo acepta).

 

     - Posibles problemas legales.

 

     - Posibles efectos adversos en la sustituta, que puede cambiar de opinión en cuanto a la cesión del bebé o padecer depresión después del parto.

 

     - Perjuicios para el bebé en caso de anormalidad, porque es muy probable que ni la sustituta ni la receptora desearan hacerse cargo de él.

 

     - Dificultades de arreglo económico entre la sustituta y la pareja.

 

     Por otra parte, la legislación en contra de la sustitución puede resultar contraproducente, puesto que daría lugar a que el procedimiento se llevara a cabo en condiciones adversas. Las parejas con poder adquisitivo saldrían fuera del país para llevar a cabo embarazos de sustitución, lo cual está ocurriendo actualmente, mientras que las parejas sin soporte financiero pueden verse impulsadas a la tramitación de sustituciones sin una selección adecuada de la sustituta o sin el apropiado asesoramiento de ésta y de sí mismos.

 

     Las dificultades en torno a la sustitución quedarán esclarecidas en el futuro próximo, a medida que se haga asequible la experiencia obtenida de tal procedimiento, particularmente en las clínicas especializadas de Norteamérica.

 

 

8.- CONTROL DE CALIDAD DE LA CONCEPCION

 

     Existen una serie de técnicas simples que se utilizan para reducir el riesgo de malformaciones de transmisión genética. Dentro de esta clase se incluyen tecnologías como las siguientes:

 

 

AMNIOCENTESIS

 

     La amniocentesis consiste en introducir una aguja por el abdomen de la mujer entre las 16 y las 20 primeras semanas de embarazo, para conseguir líquido amniótico.

 

     Este líquido amniótico se analiza para obtener información acerca de los cromosomas del feto y detectar así posibles anormalidades tales como:

 

     - Síndrome de Down;

     - Anemia falciforme;

     - Enfermedad de Tay Sachs;

     - Hidroencefalía;

     - Espina bífida;

     - etc.

 

 

MONITOR FETAL

 

     Se utiliza en el momento del parto y ofrece información acerca de las condiciones y estado del feto.

 

 

ULTRASONIDO O TECNICA ECOGRAFICA

 

     Técnica ecográfica

 

     Este procedimiento usa ondas sonoras de alta frecuencia que se dirigen al abdomen de las mujeres embarazadas consiguiendo una visualización del feto, el útero, la placenta y otras estructuras internas. Se usa para observar el desarrollo fetal y su movimiento, así como para detectar posibles malformaciones esqueléticas, del sistema nervioso o desórdenes en algunos órganos. Esta técnica se aplica mediante el ecógrafo.

 

     El ecógrafo

 

     El ecógrafo es el aparato de diagnosis médica basado en la reflexión de ultrasonidos por el cuerpo.

 

     Los ultrasonidos son ondas sonoras con una frecuencia superior a los 20.000 Hz, (el oído humano puede detectar ondas sonoras de frecuencia comprendida entre 20 y 20.000 Hz) y pueden llegar hasta varios centenares de MHz. Consisten en el movimiento oscilatorio longitudinal de las partículas de un medio y, por tanto, dependen de éste. Los ultrasonidos poseen diversas propiedades y características físicas que los hacen especialmente adecuados para la exploración médica, pues son capaces de, a la vez, penetrar en el cuerpo e interactuar con él.

 

     Los ultrasonidos tienen, además del ecógrafo, otras aplicaciones terapéuticas y quirúrgicas usando potencias altas. Además los riesgos de su utilización son extremadamente bajos y los costos de los equipos son bastante asequibles.

 

 

     El ecógrafo puede trabajar mediante dos técnicas diferentes (similares a las utilizadas por los murciélagos): la reflexión de pulsos cortos y el efecto Doppler. En ambos casos la potencia empleada es muy baja, hasta 150 dB (1 dB = 1,2589.10^-12 W/m² ).

 

     La reflexión de ultrasonidos es diferente para cada tipo de tejidos del cuerpo, debido a la velocidad de propagación y a la atenuación o pérdida de intensidad de las ondas. Así, la velocidad de propagación es más alta en los tejidos duros que en los blandos y depende de la densidad; y la atenuación producida en los huesos es mucho mayor que en las vísceras debido en gran parte al aire existente en sus cavidades (el aire, como todos los gases en general, es extremadamente atenuante, por lo que las ondas se deben aplicar directamente sobre la piel). Esto impide poder observar órganos detrás de los huesos.

 

     Todos los materiales biológicos atenúan, en mayor o menor medida, las ondas sonoras de forma que cuando éstas se propagan por el cuerpo su intensidad decae exponencialmente con la distancia de propagación.

 

     El coeficiente de atenuación es proporcional a la frecuencia, por lo que las frecuencias altas, debido a su corta longitud de onda, penetran menos en el organismo y sólo pueden usarse en exploraciones superficiales. Para exploraciones profundas, es preciso emplear ultrasonidos de baja frecuencia.

 

     La frecuencia se calcula del siguiente modo:

 

         f = v /l

 

     donde,    f: es la frecuencia en Hz

              v: es la velocidad de propagación de la onda en m/s (la velocidad media de las ondas sonoras en el cuerpo humano es de 1540 m/s)

              l: es la longitud de onda en m

 

     La velocidad de las ondas sonoras en el cuerpo es muy adecuada para su exploración por medio del estudio del eco de pulsos breves, ya que, por un lado los tiempos de emisión y reflexión se pueden medir fácilmente y, por otro, son lo bastante cortos para poder reconstruir una imagen en un intervalo de tiempo razonable (menos de una décima de segundo).

 

 

 

 

          (Tabla: Propiedades acústicas de diversos materiales biológicos)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     En la técnica de pulsos cortos, el ecógrafo dispone de una fuente generadora de ondas electromagnéticas, las cuales se transmiten a la sondas donde se transforman en ultrasonidos, por medio de unos cristales piezoeléctricos llamados transductores (las sondas que utilizan esta técnica pueden llegar a poseer hasta 400 elementos transductores). Estas sondas emiten breves pulsos de ultrasonidos en una determinada dirección. Una pequeña parte de los mismos es reflejada a modo de ecos por los distintos tejidos biológicos y detectada por la sonda, que a través de los transductores se convierte en señales eléctricas. Esta información es procesada por los circuitos electrónicos y convertida en imagen. Variando ligeramente las fases de los transductores, se consigue que el frente de ondas focalice a cualquier distancia, así como controlar la dirección del haz ultrasónico.

 

 

 

 

 

 

 

          (Gráficos: Esquemas de focalización y variación de la dirección de salida)

 

 

 

 

 

 

 

 

     La segunda técnica de operación del ecógrafo se basa en el efecto Doppler y consiste en el envío de un ultrasonido largo de una única frecuencia que es reflejado por partículas en movimiento con una frecuencia ligeramente diferente de la original. El cambio de frecuencia que se produce depende de la velocidad radial (con respecto a la dirección de la onda) del objeto reflectante. Así en el caso de la sangre la magnitud que se mide es la velocidad de los glóbulos rojos y no el caudal sanguíneo. Este método se utiliza en el estudio del corazón del feto.

 

 

 

 

          (Gráfico: Mapa de la velocidad sanguínea en una bifurcación arterial)

 

 

 

 

 

     El ecógrafo se utiliza en obstetricia, donde desempeña un papel fundamental para seguir el desarrollo del feto, tiempo de gestación en función de las medidas del diámetro biparietal y fémur, movimientos fetales y detectar posibles anomalías en éste o en la madre. Tambien se emplea en ginecología para la exploración del útero y los ovarios, para detección de posibles tumores. Las frecuencias empleadas en las sondas oscilan entre 3 y 5 MHz. Frecuencias superiores se aplican para estudiar estructuras superficiales y en especial en oftalmología donde se alcanzan los 20 MHz, para medir con precisión los parámetros geométricos del ojo, así como detectar la existencia de tumores y desprendimiento de retina.

 

 

 

 

 

 

 

         (Gráfico: Imagen obtenida por un ecógrafo)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MUESTRA DE VELLOSIDAD CORIONICA

 

     Se basa en la obtención de tejido fetal procedente de la placenta materna entre las nueve y las once semanas de gestación. Ofrece información, al igual que la amniocentesis, sobre los cromosomas del feto.

 

     Con el continuo avance de la química genética, se están desarrollando métodos de sondeo de DNA para la detección de ciertas enfermedades genéticas. La utilización de ciertas enzimas hace posible la fragmentación del DNA en lugares específicos de la secuencia, realizándose sondeos con DNA marcado radiactivamente para detectar la presencia de secuencias específicas en el DNA extraído de muestras de tejidos. Con estos sondeos de DNA se detectan los genes ausentes o anómalos.

 

 

MEDICINA Y CIRUGIA FETAL

 

     Con la información obtenida por las tecnologías anteriores se puede tratar al feto, bien administrándole medicación a través de la sangre de la madre, bien operando dentro del útero materno.

 

 

 

     Todas estas tecnologías pueden ser, y de hecho son, utilizadas conjuntamente. En ocasiones unas se usan como auxiliares de otras cono el fin de obtener una información más exacta.

 

 

 

 

9.- CONSECUENCIAS DE LAS NUEVAS TECNOLOGIAS DE REPRODUCCION.

     9.1. Efectos secundarios de los tratamientos hormonales para la estimulación ovárica.

 

         El primer riesgo para las mujeres que se someten a la F.I.V. es el asociado con la estimulación ovárica. Las drogas utilizadas en los tratamientos en estos tratamientos estñan asociadas con un gran número de efectos secundarios desde problemas de visión, naúseas o vértigo, hasta quistes ováricos debido a la hiperestimulación.

     Si la hiperestimulación no es tratada adecuadamente, el ovario puede deñarse irreversiblemente causando la esterilidad a mujeres completamente sanas. Se han multiplicado también estudios sobre el desarrollo de cáncer de mama después de de tratamientos con ----------. En muchos casos, ni siquiera se dijo a las mujeres lo que estaban tomando. Ahora, entre dos y cuatro millones de hijas de esas mujeres están sufriendo cánceres de vagina y cervix en una proporción mayor que la de la población femenina de su misma edad.  Están experimentando también mayores tasas de infertilidad, abortos espontáneos y embarazos ectópicos (fuera del útero). 

 

     9.2. Riesgos en la utilización de laparoscopia y de inyecciones postoperatorias.

    

     La obtención de óvulos a través de laparoscopia también comporta serios riesgos para las mujeres. En primer lugar, la laparoscopia requiere anestesia general, con los problemas que ello puede suponer. Además, existen también riesgos de infecciones postoperatorias, de causar daños a ciertos órganos y de hemorragias internas.

     Una vez que los óvulos han sido fertilizados, hay que introducirlos en el cuerpo de la mujer y también aquí hay riesgos. Existe la posibilidad de infección y perforación del útero por el cateter que se utiliza para la implantación, así como de embarazos ectópicos, al situar el embrión en un lugar equivocado.

    

     9.3. Riesgos de embarazos multiples con sus problemas.

 

     Por otra parte, en la mayoría de los casos en que se utiliza lo F.I.V. se transfiere más de un embrión para aumentar las posibilidades de que alguno se implante. Esto lleva asociado el riesgo de un embarazo múltiple con las problemas de salud que supone para la mujer, posibilidades de aborto, necesidad de cesárea, etc. A pesar de los riesgos que comporta el embarazo multiple, las clínicas no dejar de utilizar drogas fertilizantes, ni de implantar varios embriones. Por el contrario, han desarrollado una nueva tecnología para reducir tales embarazos. Usando ultrasonidos, insertan una aguja en el abdomen de la mujer e inyectan una pequeña dosis de cloruro de potasio en el corazón del feto en desarrollo. Este procedimento se efectúa en el tercer mes de embarazo, lo cual permite que la reducción sea selectiva en caso de malformaciones de los fetos. El riesgo de esta técnica incluye abortos espontáneos de los fetos que se conservan, hemorragias internas e infecciones.

     Pero las nuevas tecnologías de reproducción no afectan solo a la salud de las mujeres como individuos, sino que afectan también a las mujeres como grupo social. Las consecuencias que para las mujeres como grupo tienen estas tecnologías debaen se también consideradas en un análisis normativo de las tecnologías de reproducción, especialmente cuando se tiene en cuente que la evaluación de impactos normalmente ignora soluciones institucionales que afectan a grupos sociales.

 

     9.4. Madres de alquiler. Compra y venta de gametos.

 

     El énfasis puesto en los sentimientos de desesperación de las mujeres infertiles y en la necesidad de buscar una solución cueste lo que cueste, fortalece lo creencia de que la maternidad es el destino de todas las mujeres. Además, las nuevas tecnologías refuerzan la idea de que dicha maternidad debe ser genética. Esto estrecha terriblemente el camino, o lo cierra, a otras lineas de investigación o desarrollo social. Por ejemplo, la prevención de la infertilidad o el desarrollo de leyes que faciliten la adopción.

     No menos importancia tiene para las mujeres como grupo, la creciente comercialización de la reproducción que las nuevas tecnologías fomentan. Ahora, esperma, óvulos y embiones y bebés se convierten en productos disponibles. Esto se hace patente en los casos de donacióm de gametos o en los casos de lo que se ha dado en llamar "madres de alquiler", donde están involucradas ganancias econñoicas para la persona donante. Se abre así el camino a un sistema de compra y venta de gametos en el que la explotación de mujeres de bajo status socio-económico está lejos de la ficción.

 

     9.5. Manipulación y experimentación con embriones.

 

     No monos problemático para la sociedad en general son los problemas asociados con la manipulación y experimentación con embriones. El rasgo más característico de la F.I.V. es que permite la manipulación del embrión. Cuestiones tales como quíen controla lo que se hace con los embriones que no se implantan, a quíen pertenecen, o cual es el status legal y moral de los embriones congelados, aparecen en la moyoría de los análisis sobre tecnología de reproducción. Los problemas legales que conienzan a surgir están cambiando nuestra concepción sobre tales cuestiones. Un ejemplo de esto lo constituye la creciente coracterización del embrión como paciente. Así, aunque el embrión no tiene, de momento, derechos civiles, sí tiene derecho con respecto a sus cuidados médicos, mantenimiento de la vida mediante sistema de apoyo, etc. Por supuesto, la consideración del embrión como paciente puede reformular nuestras actuales ideas sobre la vida humana y con ello influir directamente en temas como el aborto o provocar conflictos de intereses entre derechos del embrión o del feto o de la madre.

 

 

     9.6. La eugenesia

Francis Galton fue el creador de la palabra en 1883. Etimológicamente significa, "buen origen", "buena herencia", o "buen linaje".  La eugenesia se concreta en las acciones bajo control social que pueden mejorar las cualidades hereditarias de las generaciones humanas, tanto en el aspecto físico como en el psíquico. Su cometido específico es el conservar, preservar y mejorar el patrimonio genético de la humanidad.

Puede ser:

1ºNegativa, si se propone eliminar características no deseables para la especie humana por medio de:

-a) evitar la descendencia defectuosa: evitando los matrimonios con riesgo genético (consejo genético, cribado genético) bien evitando el embarazo (control de natalidad, esterilización, contracepción, intercepción..)

-b) eliminando la descendencia defectuosos: aborto o matando al recién nacido.

Esta medidas puedes realizarse de forma libre o de forma coercitiva( esterilizaciones forzosas)

2º Positiva: trata de aumentar la proporción de genes y genotipos deseables

Razón eugenesica. Cuando la eugenesia es utilizada como criterio para justificar o descalificar determinadas intervenciones sobre la biología humana, entonces adquiere esta significación: razón eugenesica, y en cuanto tal interviene como factor determinante de la moralidad.

No se debe confundir la razón eugenesica con otras razones.

Razón eugenesica no es razón ética. La eugenesia describe el hecho, lo que "es" y la etica prropone el valor "lo que debe ser"

Razón eugenésica no es la razón al Progreso científico, que engloba tanto la investigación como la experimentación.

Cuadro del libro......

 

     9.7. Clonación

Término clonación viene del griego,"klon" esqueje, es decir reproducción asexual de especies que se reproducen por unión de células germinales de ambos sexos. Además de su utilización en el mundo de la genética, en donde se habla de clonación de genes, tiene un doble significado en el campo de la reproducción asistida. En 1993 se anunció la clonación de seres humanos. Entonces se trataba de la división de embriones de pocas células, no viables todavía que podrían dar origen a mellizos idéntico - el mismo proceso por el que se forman los gemelos monocigoticos. Esta noticia no añadía un avance tecnológico ya que se venía haciéndose en los animales.

hoy, en 1997, se habla de clonación de una animal a partir de una célula adulta.  Esta técnica se explica así:

 

 

     9.8. Gastos de recursos en estas tecnologías comparados con los gastos de recursos en medicina preventiva.

 

     Otro de los problemas sociales que plantean estas nuevas tecnologías es el gasto de recursos. La investigación en la tecnología de reproducción requiere dinero, personal  y equipos. El gasto mediopor cada bebé nacido por medio de la F.I.V. es de cincuenta millones de pesetas obtenidos a través de financiación publica y privada. Esto sin contar los costes de tratamientos previos o cuidados perinatales. Evidentemente, si el dinero del Estado, siempre escaso, se emplea en la investigación de estas tecnologías, no podrá utilizarse en los problemas básicos como prevención de la infertilidad, cuidados prenatales, cuidados para madres y sus bebés, etc.

     Sorprendentemente, el gasto de recursos en medicina preventiva solucionaría los problemas de muchísimas mujeres que padecen infertilidad, pues las tasas de éxito de las nuevas tecnologías de reproducción son realmente bajas. Aunque las clínicas suelen anunciar índices de éxito de hasta un 20%, algunas de ellas ni siquiera han enviado una sola cliente a casa con un bebé. Las estadísticas que se ofrecen y que aparecen en los medios de comunicación están claramente maquilladas, o incluso manipuladas. Lo que se considera éxito por parte de las clínicas va desde embarazos  químicos (cambios en los niveles hormonales de la mujer), hasta embarazos ectópicos, pasando por abortos. Las estadísticas que se publican sobre los índices de éxito de la F.I.V. no especifican qué entienden por éxito, se omiten resultados sobre algunas de las fases de la F.I.V., sobre los tentativas efectuadas, sobre ciertas categorías de pacientes, etc. La importancia de unos índices de éxito elevados son evidentes. Si no hay éxitos, no hay dinero.

 

     9.9. Principales beneficios de estas tecnologías. Criterios de selección.

 

     Relacionado con el tema de la inversión en estas tecnologías está la cuestión de quien puede hacer uso de ellas. La mayoría de los estudios sobre tecnologías de reproducción ponen de manifiesto que los principales beneficiarios son parejas blancas y de clase media o alta. A pesar de que las tasas de infertilidad son mayores entre mujeres de color, son pocas las personas pertenecientes a minorías étnicas que pueden acceder a las nuevas tecnologías de reproducción ya que pocas tienen tiempo y dinero suficiente para permanecer en una cínica durante varias semanas. A esto se añade, además, los criterios de selección de las clínicas que aceptan sólo mujeres heterosexuales, casadas y con recursos económicos adecuados. La reflexión que puede hacerse es si las enormes inversiones en tecnologías reproductivas están justificadas cuando solo benefician a un porcentaje muy pequeño de la población afectada.

 

 

     9.10. Aspectos éticos.

 

     El objetivo de este apartado es llamar la atención sobre ciertos aspectos cargados de valores que atañen a la fecundación in vitro (F.I.V.). La F.I.V. es hoy un procedimiento médico plenamente aceptado para hacer que una posible que una pareja infértil tenga la oportunidad de tener hijos.  El componente ético se basa en la aserción de que el ser humano comienza a serlo en el momento de la concepción. El argumento es en esencia el mismo que los grupos antiabortistas utilizan para defender su causa.

     Como ya hemos visto, cada uno de estos factores plantea una o más cuestiones éticas a las filosofías morales defendidas por grupos significativos. Como consecuencia, sugerimos un enfoque ético de los aspectos considerados en relación con su importancia médica y científica.

 

         9.10.1.) ¿Cuál es status del ser humano en desarrollo, comenzando por el momento de la concepción?

 

     Como es sabido, y en relación con la controversia referente al aborto, se han adoptado varias posturas en terrenos morales particulares. Antes de la aparición de la F.I.V., tales discusiones estaban centradas en los derechos de embriones y fetos en relación con los derechos maternos, puesto que la madre y su descendencia representaban una unidad funcional durante el embarazo. No obstante, la F.I.V. y otros adelantos técnicos(como por ejemplo la ecografía y la cirugía fetal), dirigen hoy su atención al status del embrión en desarrollo y del feto en sí mismos, a medida que evoluciona desde estado unicelular hasta convertirse en un niño.

 

         9.10.2.) ¿Quien lleve la responsabilidad moral de las decisiones en relación con el destino de los embriones y los fetos?

 

     Si el embrión o el feto adquieren un status como sujeto humano o como paciente, ¿cómo han de presentarse sus intereses a la hora de tomar decisiones? ¿Están libres de intereses los padres o los médicos a la hora de considerar el bienestar del feto o embrión? ¿Debe tener el Estado un papel definitivo a este respecto? ¿Debe ser conservador, con el fin de proteger específicamente los intereses del ser humano en desarrollo?

 

         9.10.3.) ¿Hay derecho moral a procrear?

 

     El fundamento de la F.I.V. consiste en lograr la satisfacción de la fuerte necesidad que experimentan ciertas parejas infértiles de tener hijos. ¿ En qué grado está justificado este esfuerzo, en comparación con otras prioridades?. ¿ Puede representar un factor el número de hijos habidos anteriormente?. ¿ Puede representar un factor el nivel económico de la familia? ¿ Deben representar un factor el incremento en el coste de los cuidados sanitarios y los medos de financiación del procedimiento? ¿Resulta importante el extremo el deseo individual de procrear en un mundo presuntamente amenazado por una avalancha reproductiva?.

 

         9.10.4.) ¿Debe esperarse que los efectos sociales de la F.I.V. y técnicas asociadas tengan a su vez efectos deletéreos sobre el status moral de la familia?

 

     La motivación inicial hacia la F.I.V. es eminentemente profamiliar: permitir el nacimiento de un niño en una familia de otro modo incompleta, pero, ¿puede decirse que la F.I.V. tenga connotaciones antifamiliares, en el sentido de que tal procedimiento y sus ariantes posibles disminuyan u oscurezcan los lazos tradicionales entre madre , padre y descendencia?.

 

         9.10.5.) ¿Acaso los aspectos morales de la F.I.V. y las tecnologías asociadas son de tan delicadas y tan capitales como para que la utilizaación de tales técnicas deba quedra sujeta a supervisión o control especial?.

 

     Una de la funciones del control es la de anticipar los problemas éticos o de otro tipo, afrontándolos según principios que representen los valores fundamentales adecuados. ¿Hay que pensar que tal control de la tecnología F.I.V. es necesario para evitar el riesgo de alteración del significado y naruraleza de la vida humana y de que médicos y científicos asuman un papel que va más allá de su ciencia?. ¿En qué manera puede ajercerse un control moral en una sociedad moralmente pluralista?.

 

         9.10.6.) Conclusiones

 

     Como consecuencia de cuanto se ha dicho, resulta claro que la F.I.V. origina cierto número de aspectos éticos de importacia y que su práctica continuada tendrá lugar en un contexto social determinado en gran parte por consideraciones éticas. Estas consideraciones actúan e tres niveles primarios:    1) el de los individuos, sean éstos pacientes, profesionales sanitarios u observadores no inmediatamente implicados?;

     2) el de las comunidades, es decir grupos sagnificativos que vivan lo sificientemente próximos para poseer normas de comportamientos aplicables al grupo;

     3) entidades de gobierno (Estado o naciones) responsables del control público para el interés general.

     No está claro hasta qúe punto es posible ir más lejos en esta materia conservando el apoyo público. Hasta el momento, parece que la congelación de embriones a fin de aumentar la efectividad del procedimiento, resulta aceptable. No se han levantado grandes objeciones éticas en relación con el propio proceso de congelación, ya que no produce daños a la descendencia resultante. Existen, no obstante, indicios de considerable preocupación tanto en Inglaterra como en Australia, con respecto a otras opciones basadas en la congelación de embriones en bancos para propósitos no especificados o incontrolados. Esto se hizo evidente tanto por un largo retraso en la resolución del tema de la congelación de embriones en Australia, como por las fuertes objeciones en relación a la sustitución gestacional ( con o sin F.I.V. ), procedentes del Comité Warnock en Inglaterra y del Comité Walter en Victoria, Australia.

     Detrás de esta inquietud aparecían varias preocupaciones de tipo ético: 1) ¿Es arriesgado desde el punt de vista ético debilitar la importancia del linaje hereditario como fundamento de la familia, crianza de los hijos e identidad personal?. 2) ¿Están los científicos biomédicos adquiriendo poder para manipular la herencia en forma que pueden servis par controlar la evolución humana y la sociedad en un futuro próximo o lejano?. 3) ¿Puede darse el caso de que los embriones humanos se transformen en objeto de experimentación desenfrenada, reduciendo el valos ético de los seres humanos individuales?.

     Dada la ámpia aceptación de la F.I.V. como procedimiento médico para parejas casadas, ¿qué otras variante podrían ser éticamente defendibles?. La F.I.V. para parejas no casadas puede defenderse bajo ciertas condiciones específicas que son igualmente aplicables a las parejas casadas. La implicación de terceras partes (donación de gametos y sustitución gestacional) es más complicado y requiere un examen  para cada caso individual. Sin embargo, la donación de huevos o embriones sí plantes cuestiones éticas nuevs que necesitan atención y análisis continuados.

 

     9.11. Aspectos psicológicos.

    

     En la mayoría de las culturas, la gestación y la maternidad representan fases críticas y deseables de la vida. La infertilidad no deseada es, comprensiblemente, una fuente importante de angustia y de infelicidad conyugal. La ciencia médica ha realizado grandes avnces en la investigación y el tratamiento de muchos de los trastornos fisiológicos capaces de producir esterilidad. Este progreso en el campo de la medicina de la reproducción parece centrarse casi por completo en los aspectos biológicos sin prestar atención a los aspectos psicológicos. Esta falta de apreciación de los aspectos psicosociales representa un motivo de quejas en los pacientes, y lleva a toda la comunidad a temer que los procedimiemtos de F.I.V. desemboquen en algo análogo a una "fábrica de niños". La F.I.V. es uno de esos avances de la tecnología en la que los médicos pueden estar poniendo en práctica técnicas diveras sobre el cuerpo de una paciente sin tener en cuenta en absoluto los aspectos humanos del problema.

     El diagnóstico de infertilidad afecta sin duda alguna a la situación mental, marital y social de la mayoría de la parejas. La parejas pueden acudir a la clínica F.I.V. muchos años después de investigaciones y operaciones y, a menudo, tras una larga lista d espera. De ambos miembros de la pareja se espera un "funcionamiento correcto": el varón debe producir semen cuando se lo indica, en lugar de eyacular espontáneamente en respuesta a la estimulación erótica. De la mujer se espera qeu avule y quede embarazada una vez implantado el embrión. Cuando, a pesar de todo el gasto emocional, físico y económico ocasionado, no se produce alguno de esos hechos esperados, la consecuencia puede ser el sentimiento de fracaso en uno o en los dos miembros de la pareja infértil. Y aún más, llega el momento en el que la pereja debe enfrentarse, a menudo por primera vez, con el verdadero significado de la infertilidad. Este hecho puede desencadenar una crisis, que si se resuelva de manera positiva llevaría a la adaptación a la situación de infertilidad. Por todas razones, el clínico debe ser perfectamente consciente del papel que los factores psicológicos pueden representar en la etiología, modificación y secuelas de la infecundidad, y en la adaptación a la misma.

     Hoy se estima que, aproximadamente un 15% de las parejas infertiles no muestran patología o disfunción orgánica alguna después de investigaciones exhaustivas. Se piensa que este tipo de infertilidad sin explicación en parejas físicamente normales puede ser, a veces, de naturaleza psicogénica. Se ha descrito la infertilidad como " un conflicto psíquico que navega bajo una bandera ginecológica" (Meninnger, 1943). Otros autores lo conceptúan de otras formas: como síntoma somático que representa una protección incosciente contra la psicosis postparto (Rubistein, 1951), como defensa psicosomática contra una gestación y una maternidad por la que se siente temor (Benedek, 1952), como respuesta somática a la tensión interpersonal (Scandler, 1968) y como defecto básico en la propia identidad que causa daño narcisista y dolor injustificable(Kraft, y Cols, 1980). Hasta la fecha no se ha encontrado ninguna respuesta satisfactoria al hecho de que el útero y el sistema reproductor lleguen a adquirir autonomía como cauces de expresión de tales conflictos intrapersonales.

     Una hipótesis apunta que este rechazo surge del temor hacia el coito, lo cual puede identificarse como el equivalente femenino del complejo de castración de los varones y culminaría en la creencia de que el parto significará la autodestrucción.

     Otra hipótesis, basada en los roles sociales, propone que la mujer infértil ha aprendido a identificarse con una madre hostil que la rechazaba, con desarrollo consecuente de serios conflictos en la sexualidad y feminidad de la hija. De este modo, ésta crecería con profundos sentimientos de inferioridad personal y de resentimiento hacia los hombres. El temor a perder la aprobación y el afecto de los demás, temor que le proporciona malestar, es reprimido y reemplazado por una licha por lo perfección y en particular por el deseo de ser una "perfecta mujer y esposa", de este modo, el "yo" real queda desplazado por una imagen martirizada de altruismo bienintencionado, indirecto y estóico, esterotipo tradicional de la femenidad. Para las mujeres con un fuerte impulso intelectual se ha sugerido que otra fuente de conflictos es la necesidad de elección entre una carrera ambiciosa y competitiva y la maternidad del hogar. Pueden también esperarse conflictos en los casos en los que el marido es tratado como un hijo.

     Los factores psicopatológicos pueden exarcebar o disminuir la infertilidad y tambíen influir sobre la adaptación de la pareja tanto al diagnóstico como al tratamiento. La infertilidad es siempre un problema de pareja. Sea cual sea el miembro afectado, su compañero tiene siempre un gran interés en el estudio y tratamiento de dicho problema. Si de les anima intensamente será mejor la exposición de los temores y preocupaciones y mayor la asimilación de la información recibida. La pareja puede adquirir seguridad respecto al hecho de que la infertilidad no tiene, por sí misma, efectos negativos sobre las funciones sexuales, aunque algunas de las implicaciones del diagnóstico o de las demandas del tratamiento pueden llegar a afectar los relaciones sexuales en lo que tienen de actividad espontánea.

     Otros factores que pueden señalar la vulnerabilidad del paciente ante la tensión son la falta de relaciones confiadas, el estrés importante a lo largo del año anterior, la utilización de estrategias de actuación inmaduras, neuróticas o psicóticas, una historia de separación de miembros de su familia durante el desarrollo, la pérdida de uno de los padres antes de cumplidos los 11 años, la depresión anterior como consecuencia de una defunción y por último, los antecedentes familiares psiquiátricos. Se recomienda vivamente que a cada pareja se le asigne un miembro del quipo de F.I.V. con experiencia como asesor. Cada pareja debería reunirse con su asesor antes de iniciar el tratamiento F.I.V., antes del ingreso, durante el tiempo que dure este ingreso y a continuación en forma de seguimiento semanal hasta el momento en que el asesor de el alta a la paciente.

     Otro de los papeles del equipo psicosocial es el de dirigir los grupos de reducción de estrés, facilitar los gupos de apoyo de pacientes y los grupos de apoyo de personal clínico, y proporcionar a la comunidad y al médico programas de educación.

     Son muchos los efectos que pueden ponerse de manifiesto, incluyendo cólera, culpabilidad, ansiedad, depresión y aflicción. El reconocimiento de la infertilidad supone un gran número de pérdidas: los hijos, la continuidad genética y familiar, la fertilidad y lo que ello implica para la sexulidad, y la propia expericencia de la gestación.

Por esta razón, la pareja encuentra dificil asumir la infertilidad mientras exista alguna esperanza de que tales pérdidas no sean definitivas, y esto debe aplicarse especialmente a las parejas cuya infecundidad no tiene explicación aparente.

     El papel de los factores psicológicos en la F.I.V. es complejo. Los aspectos psicológicos se entrelazan, a menudo con efectos aditivos. El propio diagnóstico de infecundidad suele causar angustia y tensión. Un estudia piloto de las parejas incorporadas a un programa de F.I.V. reveló que las mujeres tendían a la ansiedad y a la conformidad con los estereotipos femeninos. Muchas de ellas recibieron ayuda psiquiátrica en periodos anteriores de su vida. El grupo idiopático parecía afrontar peor el estrés y sus niveles de ansiedad y de neuroticismo eran mayores. En el grupo idiopático la ansiedad de estado era menor. pero también lo era su ajuste marital. SE sugiere el médico que tome en consideración los factores psicológicos de la F.i.V. en cada aspecto de programa. La creación de un equipo psicosocial puede facilitar la terea del ginecólogo y ayudar a la pareja a conseguir un mejor ajuste.